Vorlage zu diesem Fallbericht ist die Dokumentation von Katrin Fröhlich, die uns freundlicherweise genehmigte, diese auf unsere Homepage zu stellen.

Ärztliche Diagnose/Verordnung

Rezept: LWS-Syndrom, 6x Fango & Krankengymnastik, 1-2x die Woche

Anamnese:

✗     Weiblich, 34 Jahre, Bürokauffrau (Teilzeit)
✗     Schmerzen seit 2 ½ Wochen in der unteren LWS und SIG rechts
✗     Auslöser: Ausmisten der Pferdebox
✗     Schmerzqualität: drückend/bohrend, ziehend
✗     VAS: 3/10 bei Ruhe (Sitzen), 4-5/10 unter Belastung
✗     Die Schmerzen nehmen vor allem bei sitzender (Arbeit) oder gebückter Tätigkeit (Haushalt, mit den Kindern
spielen) zu. Liegen auf der rechten Seite (ihre Lieblingsseite) ist unangenehm
✗     Wärme lindert den Schmerz, Patientin empfindet einen „angenehmen Schmerz“ wenn sie sich mit dem
Bauch über den Gymnastikball legt „als würde da was gedehnt werden“
✗     Ärztliche Diagnostik/Behandlung: MRT-Termin erst in einem Monat; wurde mit einem Tape versorgt
✗     Nebendiagnosen: Operierte Ellenbogenluxationsfraktur links (2007), POTS (posturales orthostatisches
Tachykardiesyndrom) im Alter von 22 Jahren diagnostiziert (durch regelmäßiges Training,
Medikamentengabe und autogenes Training gut im Griff)
✗     Medikamente: Ibuprofen 400 nach Bedarf, Fludrocortison aufgrund der Nebenerkrankung
✗     Hobbys: Kinder, Reiten, Lesen
✗     Verheiratet, 2 Kinder (7 und 4 Jahre (keine Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt))

Erste Hypothese:

✗     Funktionsstörung LWS und/oder Funktionsstörung SIG mit eventueller muskulärer Beteiligung

Untersuchung im Stand

Inspektion – statisch:

✗     Inspektion von dorsal und ventral:

• Innenrotation der Beine
• Seitneigung der WS nach rechts, v.a. im Bereich LWS und untere BWS
• Muskulatur rechts im Nackenbereich stärker ausgeprägt als links
• Bauchnabel nach rechts verzogen

✗     Inspektion von lateral:

• Abgeflachtes Fußlängsgewölbe beidseits
• Beide Knie in Hyperextension
• „Knickbildung“  lumbosakraler Übergang
• Obere BWS eher lordotisch eingestellt

✗     Konstitution: Leptosom

Inspektion – dynamisch:

✗     Bei der Ganganalyse fällt eine leicht verkürzte Standbeinphase auf der rechten Seite auf
✗     Hocke: Tiefe Hocke ↯++ und ↓↓↓

Palpation:

✗     Crista iliaca und Trochanter major auf gleicher Höhe
✗     SIPS rechts höher als links und weniger spürbar als links; SIPS rechts etwas druckdolent
✗     SIAS rechts tiefer als links

Screening:

✗     Hip-Drop: Bei Standbein links vermindert und schmerzhaft rechts der LWS

Weitere Tests im Stand:

✗     Vorlauf: Positiv rechts, ↯++ und ↓↓, Patientin macht eine Ausweichbewegung nach rechts
✗     Rücklauf: Bei Standbein links sinkt rechte SIPS weniger tief als linke SIPS bei Standbein rechts in der
Endphase (denke an Blockierung SIG rechts oder Hypertonus M.quadratus lumborum und M.erector spinae
rechts)
✗     Finger-Boden-Abstand: 42cm (schmerzfrei möglich)

Erhärtung der Hypothese:

✗     Divergenzstörung LWS rechts oder Konvergenzstörung links, Ilium anterior rechts oder Ilium posterior links,
muskuläre Beteiligung

Untersuchung im Sitz

Inspektion:

✗     Gewicht der Patientin scheint mehr auf die linke Gesäßhälfte verlagert zu sein. Außerdem stützt sie sich mit
ihrer linken Hand an der Behandlungsbank ab
✗     LWS in Extension und Latflex nach rechts eingestellt

Aktive Bewegungsüberprüfung:

(Ich habe mich entschieden die Bewegungsüberprüfung im Sitzen zu machen, weil der Patientin das Sitzen mehr Probleme macht als das Stehen und langes ruhiges Stehen zur Synkope führen kann)

✗     Flexion: ↯++ und ↓↓, Ausweichbewegung nach rechts
✗     Extension: unauffällig
✗     Latflex: Untere LWS ↯+ bei Latflex nach links
✗     Rotation: unauffällig

✗     Kombinierte Bewegungen:

• Flexion, Latflex links + Rotation links: ↯+++ und ↓↓↓
• Flexion, Latflex rechts + Rotation rechts: ↯++ und ↓↓
• Extension, Latflex links + Rotation rechts: ↯+
• Extension, Latflex rechts+ Rotation links: unauffällig

Weitere Tests im Sitz:

✗     Seated-flexion-Test: Weniger deutlich als im Stehen (denke an Blockierung rechts, Hypertonus M.erector
spinae oder M.quadratus lumborum rechts oder Ischios links)

Untersuchung in Seitlage

Passive segmental-spezifische Untersuchung:

✗     Flexion: Joint-play L5/S1 ↓↓ und ↯+, EG ist fest-elastisch, nach PIR ist das EG fest
✗     Extension: unauffällig
✗     Latflex: Joint-play L5-S1 ↓ und ↯+ bei Latflex links, EG ist fest-elastisch, nach PIR ist das EG fest
✗     Rotation: unauffällig

✗     Kombinierte Bewegungen (nach Prüfung der gekoppelten Bewegung):

• Extension, Latflex links, Rotation rechts: Joint-play ↓ und ↯+, EG ist fest-elastisch nach PIR fest
• Extension, Latflex rechts, Rotation links: unauffällig

Weitere Tests in Seitlage:

✗     Klafftest nach Mennell: Joint-play rechts ↓

Untersuchung in Bauchlage (mit Kissen unterlagert)

Reflektorisch-algetische Krankheitszeichen (RAK's):

✗     Kibler-Hautfalte: verminderte Verschieblichkeit und derbe Konsistenz im Bereich LWS beidseits, Abrollen ist
mit Schmerz verbunden re>li
✗     Haut ist feucht und erwärmt im Bereich LWS
✗     Druckdolente Tonuserhöhung M.erector spinae re > li, M.quadratus lumborum rechts

Provokation:

✗     Federtest: L5 druckdolent + Abwehrspannung
✗     Springing: L5/S1 ↯+ und ↓↓

Weitere Tests in Bauchlage:

✗     Hebe(Schüttel)-Test: Joint-play rechts ↓↓ und ↯+

Untersuchung in Rückenlage

Palpation:

✗     SIAS: Rechte SIAS scheint im Raum weiter vorne zu stehen
✗     M.iliopsoas: M.psoas major ↯++ re > li, M.iliacus ↯+  re > li

Provokation:

✗     Patrick-Kubis-Test: ↯+ und ↓↓ rechts (denke an ISG oder M.adductor longus rechts), EG ist fest-elastisch,
nach PIR ist ein Weggewinn zu vermerken und EG ist jetzt eher hart-elastisch

Verkürzungstests:

✗     M.adductor longus: Rechts ↓, EG ist fest-elastisch, nach PIR ein kleiner Weggewinn, allerdings nehmen
Schmerzen im Bereich SIG zu (denke, dass die Einschränkung auf SIG-Problematik zurückzuführen ist)
✗     M.iliopsoas: Deutliches Ziehen auf der rechten Seite, EG fest-elastisch, nach PIR etwas besser +
Weggewinn

Funktionsbefund und Arbeitshypothese:

Funktionsbefund:

✗     Schmerzhafte Hypomobilität L5/S1 in Flexion und Latflex links
✗     Verringertes Joint-play SIG rechts
✗     Druckdolente Tonuserhöhung M.erector spinae und M.quadratus lumborum re > li,
M.iliopsoas re > li

Arbeitshypothese:

✗     Divergenzstörung L5/S1 mit muskulärer Beteiligung vom M.quadratus lumborum, M.erector spinae und
M.iliopsoas rechts
✗     Ilium anterior rechts (vielleicht sekundär durch den Hypertonus?)

Patienten- und Therapeutenziele:

Patientenziele:

✗     Schmerzfrei auf der rechten Seite liegen und sitzen können
✗     Eigenübungen zur Stabilisation und Kräftigung der Rumpfmuskulatur

Therapeutenziele:

✗     Normmobilität L5/S1 in Divergenz, damit Patientin schmerzfrei sitzen und den Haushalt führen kann
✗     Mobilisation vom rechten Ilium nach posterior
✗     Tonusregulation, v.a. vom M.quadratus lumborum, M.erector spinae und M.iliopsoas
✗     Erstellen eines Eigenübungsprogrammes mit dem Ziel der Stabilisation und Kräftigung der
Rumpfmuskulatur, sowie Dehnung der „verkürzten“ Muskulatur

Therapieplanung:

1. Behandlung:

1. Unspezifische Weichteiltechnik mit leichter Gelenkbeteiligung in Seitlage links ohne Unterlagerung
2. Traktion (Stufe 1-2 intermittierend) in aktueller Ruhestellung longitudinal in Seitlage links + PIR
3. Segmentale Mobilisation von L5/S1 (Stufe 2-3) der Flexion bilateral („Osteopathentwist“) in Seitlage links in Behandlungsstellung 
4. Stabilisation über Kokontraktion der tiefen Bauch- und Rückenmuskulatur durch Zug nach kaudal
5. Eigenübungen: Automobilisation der Flexion über eine Tischkante mit abgelegten Füßen, Tuberrollen im Sitz auch mit seitlichem Anheben der Beckenschaufeln („Rocking pelvis“) im Sinne der exzentrischen Verlängerung der lumbalen Extensoren
6. Re-Test am Ende der Behandlung: Finger-Boden-Abstand: 39cm (schmerzfrei möglich)

2. Behandlung:

✗     VAS: 2 bei Ruhe, 3 bei Belastung

1. Längsdehnung M.iliopsoas in Seitlage links + PIR
2. Mobilisation rechtes Ilium nach posterior in Seitlage links, auch mittels Muskel-Energie-Technik
3. Eigenübung: Thomas'sche Handgriff, Dehnung M.iliopsoas im Prinzenstand
4. Erneuter Vorlauftest im Stand: negativ und nahezu schmerzfrei
5. Re-Test Finger-Boden-Abstand: 34cm (schmerzfrei möglich)

3. Behandlung:

✗     Patientin berichtet, dass sie wieder schmerzfrei auf der rechten Seite liegen kann
✗     Aktive Bewegungsüberprüfung im Sitz: Flexion ↯+ und ↓, Latflex links nahezu schmerzfrei

1. Patientin fühlt sich heute gestresst und berichtet, sie hatte heute morgen eine Synkope, deswegen Hypomochliontechnik in Rückenlage zur Sympathikusdämpfung und Einstieg
2. Weichteiltechnik mit Gelenkmobilisation und Vordehnung durch Unterlagerung mit Sandsack in Seitlage
3. Segmentale Mobilisation durch Klaffen (Stufe 2-3) in Seitlage links + PIR
4. Bahnung der Divergenz über Beckenpattern in anteriore Depression der rechten Seite in Seitlage links, auch im Hinblick der exzentrischen Verlängerung der lumbalen Extensoren (Alternative: Anteriore Elevation der linken Seite in Seitlage rechts)
5. Eigenübung: Punkt 4!

4.-6. Behandlung:

1. Weichteiltechniken: Druckpunktinhibition, Quer- und Längsdehnungen, Quer- und Funktionsmassage, Muskel-Energie-Technik (Reziproke Hemmung, PIR)
2. Mobilisation entsprechend dem Befund in Stufe 2-3 in Behandlungsstellung
3. Stabilisation bzw. ADL-Schulung
4. Kontrolle der Eigenübungen + Erweiterung des Eigenübungsprogrammes, z.B. PNF im Sitz über Arme in Flexion, Latflex links, Rotation links mit Theraband, Beckenpattern im 4-Füßlerstand, Aktivierung der Bauch- und Rückenmuskulatur am Schreibtisch durch Druck und Zug über die Arme am Tisch, …

✗     Re-Befund:

• Finger-Boden-Abstand: 9cm (schmerzfrei möglich; Patientin ist mit dem Ergebnis zufrieden)
• Joint-play L5/S1 in Seitlage für Flexion und Latflex links normobil und schmerzfrei
• Joint-play SIG in Bauchlage über Hebe(Schüttel)-Test getestet normobil

Legende:

Li: Links Re: Rechts Latflex: Lateralflexion EG: Endgefühl LWS: Lendenwirbelsäule BWS: Brustwirbelsäule SIG: Sacroiliakalgelenk ↯+     Schmerz (leicht) ↯++     (mittel) ↯+++     (stark) ↓    Bewegungseinschränkung (leicht) ↓↓        (mittel) ↓↓↓        (stark)